Cinergie / Comète France
Démarche précoce d’insertion

Cinergie / Comète France, une passerelle droit à la santé / droit au travail

Convention signée par les Dr Busnel, Hennion sous le haut patronage du président du conseil de l ’ordre des médecins le Dr Ducloux

Cinergie, a signé le 2 Juin 2005 sous le haut patronage du Dr Ducloux, président du Conseil National de l'Ordre des Médecins une convention avec Comète France qui fédère les centres de rééducation et réadaptation fonctionnelles impliqués dans l'accompagnement à la réinsertion professionnelle dès la phase de soins DPI, démarche précoce d’insertion.
Ce rapprochement entre les 2 associations est soutenu par la Fondation des Caisses d’épargne qui finance un projet commun pilote sur 3 régions, Nord-Pas de Calais, Midi-Pyrénées et Bretagne.

Convention de partenariat

Préambule

Prévenir l’exclusion du monde du travail des personnes en situation de handicap nécessite une action coordonnée entre les services de soins de MPR (Médecine Physique et de Réadaptation) et les services de santé au travail.

L’Association Comète France et l’Association Cinergie, agissant dans l’intérêt de la personne handicapée, s’engagent dans une action commune répondant aux principes de la déontologie médicale.

L’Association Comète France regroupe des établissements et services de Médecine Physique et de Réadaptation sur l’ensemble du territoire national (cf. annexes 1 et 2). Dès la phase active de soins ils développent une démarche précoce pour l’accès ou le retour à l'emploi des personnes en situation de handicap, afin d’éviter leur désinsertion sociale et professionnelle.

L’Association Cinergie agit contre l'exclusion du monde du travail des personnes en situation de déficit physique, psychique ou sensoriel (cf. annexes 3 et 4). Elle mobilise les médecins du travail, médecins de prévention et de soins, ainsi que les professionnels de l'insertion ou du maintien dans l'emploi des personnes handicapées.

Article 1 - Objet de la convention

La présente convention a pour objet de préciser l’intérêt et les modalités de partenariat autour des valeurs communes aux deux Associations, favorisant :

• le lien entre la Santé et la Santé au travail dans une démarche précoce d’accompagnement du maintien ou de l’accès au travail de personnes atteintes de pathologies neuro-motrices lourdes et complexes,
• la définition des missions d’intérêt général,
• la promotion de l’employabilité des personnes en situation de handicap,
• la mutualisation des compétences pour la recherche conjointe de solutions et l’élaboration d’outils d’évaluation communs,
• la promotion d’une approche pluridisciplinaire au profit de la personne handicapée.
• la valorisation des actions menées par chacune des deux Associations.

Par la présente convention, les associations s'engagent à mettre en œuvre tous les moyens nécessaires à la bonne exécution de ces objectifs.

Article 2 – Modalités de mise en œuvre

La mise en œuvre de cette convention passe par la mise en place de partenariats entre les deux Associations.

Chaque Association s’engage à :

• informer et associer l’autre dans les manifestations scientifiques et techniques la concernant, en l’intégrant à son réseau de partenaires
• intégrer l’action de l’autre dans la communication à destination des publics respectifs
• participer à la réalisation de formations conjointes et permettre l’intégration de l’Association Comète France aux formations proposées par l’Association Cinergie
• participer à la réalisation d’outils de communication communs permettant la présentation et la diffusion de la démarche précoce d’insertion développée par l’Association Comète France.

Article 3 – Suivi de la convention

La présente convention fait l’objet d’un suivi entre les signataires qui se réuniront au moins une fois l'an.

Le suivi de la convention porte sur :

• l’analyse commune des expériences capitalisées
• les bénéfices dégagés en terme de couverture régionale, d’information, de valorisation de l’activité, de partage des pratiques pour améliorer la prise en charge précoce à l’échelle régionale et nationale, conformément aux intérêts recherchés et précisés à l’article 1.

Article 4 – Durée de la convention

Elle est illimitée et renouvelable chaque année par tacite reconduction, sauf dénonciation par l'un ou l'autre des parties, par lettre recommandée, trois mois avant son terme.

Annexes

• Annexe 1 : listes des sites de l’Association Comète France
• Annexe 2 : statuts de l ’Association Comète France
• Annexe 3 : liste des correspondants régionaux de l’Association Cinergie
• Annexe 4 : statuts de l ’Association Cinergie

Comète France

Comète France (http://www.cometefrance.org) est une association créée en 1992 pour le maintien des personnes handicapées dans une dynamique d’insertion sociale et professionnelle en milieu ordinaire de travail. Le public accueilli relève obligatoirement du milieu sanitaire de médecine physique et de réadaptation (MPR) et peut être hospitalisé suite à un traumatisme ou une maladie engendrant des pathologies lourdes et complexes. Le but est donc d’aider ces personnes à construire un projet professionnel, dès la phase active de soins, c’est-à-dire pendant leur hospitalisation, qui pourra se concrétiser le plus tôt possible après leur sortie de l’établissement. L’objectif est d’aborder dès le début du séjour, la question du retour à domicile, si besoin, de l’aménagement du logement mais également des conditions de reprises du travail dans l’entreprise.
L’association fédère à ce jour 21 centres de MPR avec l’objectif d’atteindre 27 sites en 2006, 30 avec les DOM, afin d’offrir réponse nationale de proximité à un maximum de personnes handicapées. Pour cela les établissements adhérents doivent intégrer au sein de leur structure, une équipe de professionnels spécifiquement chargée de cette activité d’insertion sociale et professionnelle précoce.

(extrait de l’intervention de Mme Pascale Stephan et du Dr Anne Claire d'Apolito de Comète France au colloque « Pathologies Chroniques Évolutives et maintien dans l'emploi » du 10 Octobre 2005 )

La DPI

Pour illustrer la mise en oeuvre de la démarche précoce d’insertion (DPI) sociale et professionnelle Comète France, une présentation de ce qui se fait au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape dans le Morbihan. Il est nécessaire tout d’abord de préciser que la DPI a fait l’objet, au plan national, d’un travail commun entre l’AFNOR, en lien avec l’ADAPT et le réseau Comète France, pour aboutir à la rédaction d’une norme de service qui définit un process et une démarche précoce d’insertion. Travail d’importance, car en terme de représentation dans un établissement de santé, il n’est pas habituel d’intégrer ce genre de démarche dans un projet de soin. La DPI fait partie à KERPAPE du projet de soin et répond à trois principes :

1. principe de précocité. Bien que les personnes ne soient pas consolidées sur le plan médical, on aborde tout de suite la question du retour à l’emploi.
2. principe de personnalisation. Il n’y a pas de réponse standard, chaque personne a sa propre trajectoire, son propre parcours, ses propres envies ; on va donc l’accompagner dans la définition de son projet et dans sa mise en oeuvre.
3. principes de continuité. La DPI Comète France s’inscrit obligatoirement dans un cadre sanitaire et les équipes sont donc tout naturellement une interface entre le sanitaire et le médico-social. Elles peuvent intervenir à l’extérieur de l’établissement, avec des moyens dédiés, pour se déplacer sur le lieu de vie de la personne, en entreprise, en lien avec le médecin du travail. Ces mêmes
   équipes interviennent, au moins un an après la sortie de l’établissement du patient, alors que celui-ci n’est pas encore consolidé sur le plan médical, pour finaliser son projet.

(extrait de l’intervention de Mme Pascale Stephan et du Dr Anne Claire d'Apolito de Comète France au colloque « Pathologies Chroniques Évolutives et maintien dans l'emploi » du 10 Octobre 2005 )

Le projet commun

La Fondation Caisses d’Epargne pour la solidarité, l’association Cinergie et Comète France développeront en commun des projets visant à :

1. établir un lien entre médecine de soins et de santé au travail et médecine de rééducation
2. diversifier les solutions pour le maintien à l’emploi des personnes handicapées
   • en élaborant des outils techniques communs d’évaluation
   • en organisant la mise en réseau des professionnels de la santé au travail mobilisés au profit des personnes handicapées
   • en produisant un ensemble de documents de sensibilisation et de formation à l’usage des professionnels en amont et en aval
   • en accompagnant la mutualisation et la valorisation des actions
     

Comète France au symposium de Lyon 2007
Communications du Dr Mainsel et de M. Depret

M.Depret, Dr Mainsel, Dr Hennion

Le but de l’action Comète France est de construire avec la participation volontaire et active de la personne en situation de handicap, un projet professionnel qui pourra se concrétiser dès sa sortie de l’établissement.
Les établissements de soins de suite et de réadaptation dont « …la mission fondamentale est la réadaptation du patient et la recherche de son autonomie par la mise en application de toutes mesures visant à prévenir ou à réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, sociales et économiques des déficiences et incapacités… » (Missions précisées par l’article L 711-2 du code de la santé publique – Cf. circulaires DH/E04 n° 97-841 du 31 décembre 1997 relative aux orientations en matière d’organisation des soins de suite ou de réadaptation), doivent mettre en place, en amont, c’est à dire dès la survenue d’un handicap important, pendant la phase active des soins, des mesures pouvant répondre à ces obligations.

Toute la méthodologie développée par Comète France manifeste la volonté d’inscrire l’insertion sociale et professionnelle des patients comme une priorité, au même titre que les traitements médicaux, et ceci par la mise en place, dans les services de soins d’une équipe Comète France bien spécifique (ergonome, assistante sociale, ergothérapeute, médecin, psychologue…).
Prise en charge précoce (dès la phase active de soins), globale (sur l’ensemble de l’environnement médical, social et professionnel), interdisciplinaire (ensemble des professionnels dans le service Médecine Physique Réadaptation et tous les acteurs extérieurs concernés dans le parcours de réinsertion de la personne, en particulier les médecins du travail, mais aussi les MDPH, médecins conseils, entreprise et réseaux d’insertion).
L’intérêt majeur est de mobiliser au plus vite, et la personne et l’ensemble des professionnels impliqués, par une évaluation du handicap et un bilan médico-socio-professionnel permettant un accompagnement vers un parcours professionnel adapté.

Pour voir le flash (format flash - 175KB)

Le 8 juin 2007, Cinergie et Comète France sont intervenues devant la Sociéte de Médecine du Travail de Midi-Pyrénées dans le cadre de la journée « Handicap et travail »

Comète France/ Cinergie un réseau médecins de santé au travail, médecins de réadaptation
Pour voir la communication du Dr Patricia Boulard (format flash - 404 KB)

Comète France/ Région Midi-Pyrénées
Comète France est une association créée en 1992. 6 sites fondateurs.

• Pourquoi ?
  * Initier dans les établissements de MPR une démarche précoce d’insertion auprès de l’usager.
  * Maintenir autour de lui une dynamique d’insertion sociale et professionnelle.
  * Construire son projet professionnel en Milieu Ordinaire de Travail (MOT) à concrétiser dès sa sortie de l’établissement sanitaire.
• Pour qui ?
  * Des personnes présentant une pathologie lourde et complexe remettant en cause leur retour à l’emploi.
• Comment ?
  * Fédérer un réseau de 28 établissements de MPR.
  * Créer dans chacun des sites adhérents, une unité COMÈTE FRANCE spécifiquement dédiée à cette action.

Nathalie Mercier, Dr Maupas, Dr Paty

Pour lire la présentation de Comète France - Dr Patry, Dr Maupas, Nathalie Mercier (format pdf - 578KB)

Pour lire Comète France/ équipe de Bagnères de Bigorre - Dr Patry, Nathalie Mercier (format pdf - 533KB)

Pour lire Comète France/ l'équipe et étude de cas à Albi - Dr Maupas (format pdf - 502KB)

Dr Hoffmann

Naïma Hoffmann, correspondante locale Cinergie a présenté son travail à Freescale en collaboration avec l'assistante sociale
Pour lire la présentation du Dr Hoffmann (format pdf - 599KB)

Pour retrouver la totalité des présentations de cette journée de la SMTMP

Pour une nouvelle relation entre les Services de santé au travail
et les équipes de médecine physique et de réadaptation

Afin d’optimiser et d’améliorer la prise en charge de l’employabilité des personnes handicapées ou touchées par la maladie, il apparaît indispensable d’accompagner la mutation du corps des médecins du travail afin de leur permettre de s’intégrer dans une approche collective socio-médicale associant l’ensemble des professionnels de santé et, en particulier les professionnels de la médecine physique et de réadaptation, autour de la personne handicapée.

Conscients de l’importance des enjeux, la Fondation Caisses d’Epargne* pour la solidarité, l’Association Cinergie et COMETE FRANCE* ont décidé de conjuguer leurs efforts sur la recherche de solutions et l’émergence d’initiatives nouvelles pour lutter contre l’exclusion professionnelle des personnes handicapées en développant en commun des projets visant à :

• établir un lien entre médecine de santé au travail et médecine physique et de réadaptation.
• diversifier les solutions pour le maintien dans l’emploi des personnes handicapées :
  • en élaborant des outils techniques communs d’évaluation,
  • en organisant la mise en réseau des professionnels de la santé au travail mobilisés au profit des personnes handicapées,
  • en produisant un ensemble de documents de sensibilisation et de formation à l’usage des professionnels en amont et en aval,
  • en accompagnant la mutualisation et la valorisation des actions.

En 2006, soutenues financièrement par la Fondation Caisses d’épargne pour la Solidarité, nos 2 associations se sont engagées dans un programme commun expérimental sur 3 régions, la Bretagne, le Nord Pas de Calais-Picardie et la région Midi-Pyrénées pour 3 années. Des avancées régionales sont déjà au bilan de ce programme, fin 2007 :

• l’inscription de l’action dans la charte maintien du Plan Régional Santé de la région Nord Pas de Calais,
• la mise en place d’une consultation pluridisciplinaire entre le Service de Santé au Travail du Morbihan et l’équipe COMETE FRANCE du CMRRF de Kerpape,
• des présentations des actions des équipes COMETE FRANCE du CMRF d’Albi et du CHR-CRRF de Bagnères de Bigorre à la Socitété de Médécine du Travail de Midi- Pyrénées (voir les communications sur le site, http://www.handitrav.org/actualites/actualites.html#3). L’ensemble du réseau des correspondants Cinergie s’est mobilisé au delà du programme initial et l’équipe COMETE FRANCE du CREPSE-CRP de St Etienne s’est présentée au symposium que nous avons organisé à Lyon (http://www. handitrav.org/actualites/actualites.html#2 ) ainsi que l’ECF de la clinique St Martin de Marseille grâce au Dr Galy à la Société de Médecine du Travail PACA.

Nous vous présentons dans ce numéro un travail de réflexion mené par des membres du comité de pilotage de notre programme, les Dr Hameau (AMIEM Morbihan), Dr Le Guiet et Christine Deballe (équipe COMETE FRANCE du CMRRF de Kerpape) en Bretagne sur l’intérêt de notre complémentarité dans le recours aux programmes de rééducation fonctionnelle du rachis.

Intérêt des PROGRAMMES DE RESTAURATION FONCTIONNELLE du RACHIS
Vers une approche pluridisciplinaire de maintien à l’emploi

Environ 12 à 14 % des épisodes lombalgiques évoluent vers la chronicité.
Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis (PRFR) sont développés depuis 1980 (travaux de Tom Mayer) par certains centres de Médecine Physique et de Réadaptation CMPR).
Ces programmes reposent sur le principe suivant : le handicap lié à la lombalgie chronique est dû à un syndrome de déconditionnement à l’effort qui nécessite une approche globale biomédico / psycho /socio professionnelle.Ces patients interprètent de façon négative le rôle de l’activité (physique ou professionnelle) dans l’aggravation de leurs douleurs, ils adoptent par peur des conduites d’évitement responsables du déconditionnement à l’effort et d’un handicap lui-même entretenu par l’évitement.
On peut aussi attribuer une responsabilité médicale à la survenue de ce syndrome, liée à une méconnaissance de la pathologie entraînant la prescription de repos inadaptés.

Les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis

MODALITES
Les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis intègrent le plus souvent des procédures rigoureuses effectuées par périodes de 3 à 6 semaines selon les établissements (soit 30 à 50 heures/semaine en hospitalisation de jour ou en hospitalisation complète). L’équipe qui prend en charge les patients est multidisciplinaire : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, moniteurs sportifs ( AVA : Activités Sportives Adaptées), psychologues, assistantes sociales, ergonomes.
Le coût élevé, les délais et les difficultés pratiques incitent certains établissements à des prises en charge plus légères : sessions de 2 à 3 heures à raison de 2 à 3 fois par semaine réparties sur 8 à 12 semaines. Le programme en établissement est suivi d’un programme personnalisé à réaliser quotidiennement au domicile.
Une voie de recherche serait de proposer cette prise en charge « légère » aux lombalgiques sub aigus en arrêt depuis 6 semaines à 3 mois.
Actuellement, le médecin du travail est rarement associé à cette démarche en amont, il est plus souvent sollicité en fin de programme. Dans tous les cas, se pose la question de son avis pour la reprise. A noter toutefois que, dans le Morbihan, certains médecins du travail adressent déjà des patients au CMPR de Kerpape pour ce type de prise en charge.

CONTENU
La plupart des programmes de restauration fonctionnelle du rachis comportent

• une évaluation du patient (capacités physiques, conséquences psychologiques et sociales
  de la lombalgie) ;
• un réentraînement physique actif et intensif (nécessité d’obtenir une forte motivation du patient)
• un apprentissage comportemental (biomécanique du rachis, techniques de verrouillage lombaire…).

L’originalité de cette approche est que la douleur n’est plus l’objet du traitement ni le guide de l’efficacité de ce dernier.
L’objectif est de récupérer, dans la mesure du possible, une capacité et une aptitude à réaliser les performances imposées par la vie courante et l’activité professionnelle.
Certains programmes (c’est le cas du CMRFF de Kerpape) proposent des outils complémentaires tels que l’évaluation-réentraînement en entreprise, étude de la situation réelle de travail, préconisations pour son aménagement, conseils "gestes et postures " in situ, etc

ENVIRONNEMENT de la PROBLEMATIQUE « LOMBALGIES »et maintien à l’emploi

Les notions de maintien à l’emploi et de reclassement professionnel sont différentes…
La notion d’inaptitude médicale au poste ne peut pas être séparée de la problématique maintien à l’emploi (obligation réglementaire de reclassement de l’employeur). Dépassant le concept du reclassement, prévu par le code du travail, le législateur a clairement posé l’intérêt de développer les dispositifs de maintien départementaux, notamment dans la circulaire DGEFP-DRT-DSS n°2002-15 du 21 mars 2002 relative au maintien dans l’emploi des travailleurs handicapés. Le concept de maintien est en effet plus large que le concept de reclassement : il s’inscrit dans une dynamique partenariale qui vise à dépasser les simples obligations légales, pour rechercher et construire des solutions (y compris extérieures à l’entreprise). Chaque année en France, la problématique « lombalgies chroniques » mobilise donc beaucoup d’acteurs….

Comment intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis développés par les Centres de Médecine Physique et de Réadaptation dans le champ général de la question du maintien à l’emploi et de la prévention des inaptitudes ?
La question du maintien à l’emploi se pose en France pour environ 5% des salariés. 30 000 à 40 000 salariés perdent leur emploi chaque année du fait d’une inaptitude médicale. Le nombre d’inaptitudes médicales dans le Morbihan a plus que doublé depuis 1998, passant de 370 à plus de 800 aujourd’hui. Le vieillissement de la population au travail laisse fortement supposer que ce chiffre augmentera dans les années à venir.
En analysant les pathologies en cause dans les décisions d’inaptitudes médicales des médecins du travail ; on retrouve dans 2/3 des cas une origine rhumatologique (TMS ou lombalgie chronique) et pour les 1/3 restant, une origine psychiatrique avec une part non négligeable de syndromes dépressifs en rapport avec une souffrance au travail. La question des lombalgies et des TMS est donc clairement devenue un problème de « santé publique » au travail, mobilisant de très nombreux acteurs intervenant dans le champ du maintien à l’emploi. Dans ce cadre, il est évident que les PRFR apportent un outil d’évaluation et d’aide à
la décision réel.

Intérêt d’intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis comme outil d’aide à la décision d’aptitude du médecin du travail (reclassement interne)
Le médecin du travail reste le pivot du reclassement interne (maintien DANS l’entreprise) Son avis d’inaptitude médicale résulte des conclusions de son examen médical et des conclusions de son étude de poste en entreprise.
Malgré la prévalence de la problématique « lombalgies chroniques », force est de constater que dans la pratique, les médecins du travail contrairement aux médecins rééducateurs, n’ont pas recours à certains outils techniques d’évaluation des déficiences lombaires: EVA douleur, EVA handicap, échelle HAD des dépressions, FAB ou Fear Avoidance Belief Questionnaire pour évaluer la peur et l’évitement (FABQ2 pour les activités physiques et FABQ1 pour les activités professionnelles). Les bilans dont disposent les médecins du travail se résument le plus souvent aux examens complémentaires notamment radiologiques et aux compte rendus du rhumatologue. Les conclusions de leurs examens médicaux sont donc plutôt liées à une logique « handicapé par » qu’à une logique « handicapé pour ». Face aux malades lombalgiques, il n’est donc pas étonnant que les médecins du travail soient très demandeurs d’une évaluation médicale qui soit plus axée sur les séquelles fonctionnelles objectives que sur les examens radiologiques sans corrélation, on le sait, avec la clinique.

Intérêt d’intégrer les Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis comme outil d’aide au choix d’un projet professionnel de reconversion (reclassement externe)
Dans les actions de reclassements externes (la rupture du contrat pour inaptitude est probable), le médecin du travail cède la place aux autres opérateurs spécialisés dans le champ
social et le champ de l’emploi (cap emploi) Pourtant dans les SAMETH (Service d’Appui pour le Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés) ou les cellules départementales de maintien à l’emploi, on voit bien la nécessité de disposer d’un bilan fonctionnel médical de qualité. Ce n’est pas le cas actuellement pour de nombreux dossiers de patients lombalgiques qui se retrouvent parfois orientés par excès ou par défaut vers des projets professionnels inadaptés à leur état de santé.
Une des raisons est sans doute la place du médecin dans ces structures de plus en plus organisées autour d’opérateurs non médecins qui privilégient fatalement les stages d’évaluation en entreprise pour valider une décision. Or ces stages en entreprises de courtes durées n’apporteront pas bien sûr le même bénéfice qu’un PRFR pour un patient déconditionné à l’effort.

Intérêt des Programmes de Restauration Fonctionnelle du Rachis dans la prise en charge des « lombalgiques » pour les médecins de santé au travail
La validation par la communauté scientifique des programmes de restauration fonctionnelle du rachis, l’approche pluridisciplinaire de la démarche et l’objectif premier de récupération d’une capacité fonctionnelle à reprendre notamment une activité professionnelle, ne
peuvent que séduire les médecins du travail.
L’évaluation proposée par le PRFR s’inscrit parfaitement dans le processus de détermination de l’aptitude en proposant une approche plus objective de la part des facteurs psycho-sociaux dans le tableau médical. Pour le médecin du travail, c’est enfin le moyen de réfléchir en termes « handicapé pour » plutôt qu’en termes « handicapé par » et ce, sans recourir aux aléas d’une évaluation par reprise à l’essai en entreprise. Le pronostic et la fiabilité de la décision du médecin du travail s’en trouve renforcés : il connaît déjà parfaitement les postes de l’entreprise, il connaît, cette fois beaucoup mieux, l’état de santé réel du patient. Mais pour les médecins du travail, les évaluations proposées par les PRFR ne se limitent pas à la seule détermination de l’aptitude à la reprise, elles apportent aussi des éléments de décision déterminant dans le cadre des accompagnements vers un nouveau projet professionnel en cas de reconversion externe. On a vu que le point de vue « médical » laisse souvent la place aux avis des opérateurs spécialisés dans le champ « emploi » ou « social » dans les accompagnements proposés par les SAMETH ou les cellules maintien à l’emploi. La qualité des bilans médicaux d’évaluation après PRFR est certainement un bon moyen de rétablir ce point de vue « médical » pour aider à l’élaboration d’un nouveau projet professionnel. Rappelons que les lombalgies chroniques représentent la pathologie la plus fréquente prise en charge par les SAMETH …

Limites de l’intérêt des Programmes de Restauration Fonctionnelle du rachis pour les médecins de santé au travail
On sait que les démarches d’insertion et de reclassement précoce poursuivent toutes le même objectif: éviter une rupture dans le parcours professionnel.
Anticiper le reclassement et la rupture de contrat pour inaptitude médicale est devenu l’enjeu majeur de tous les opérateurs impliqués dans le champ du maintien. Les visites de pré-reprise pendant l’arrêt permettent aujourd’hui dans une majorité de situations, de faire des signalements aux autres opérateurs. Mais l’urgence de certaines situations (fin des IJ programmée par le médecin conseil notamment) limite fatalement le recours possible à une évaluation dans le cadre d’un PRFR … Malgré les efforts des CMPR, la mise en place d’un PRFR impose un certain délai et une procédure bien établie. Du coup, cette évaluation ne peut
convenir aux situations les plus urgentes. Un autre facteur limitant pour les patients, est l’éloignement géographique de certains CMPR qui peut dissuader d’accepter ce qui est vécu plus comme une contrainte que comme un service.
Rappelons que le PRFR impose l’adhésion du patient qui peut aussi rechercher certains avantages secondaires…
Enfin, la dernière limite est sans doute l’analyse technique des comptes rendus des médecins de CMPR par le médecin du travail. Ce dernier maîtrise souvent mal le sens de certains outils d’évaluation (une formation serait certainement nécessaire sur ce plan).
Une meilleure concertation entre les différents médecins concernés et notamment avec le médecin-conseil et le médecin référent serait indispensable.

Intérêt de recourir à l’avis du médecin du travail, pour le médecin de MPR mettant en oeuvre un PRFR
Une étude de 2004 parue dans la revue Annales de réadaptation et de médecine physique (étude CHAORY K., RANNOU F. et collaborateurs / volume 47 pages 93-97) a analysé l’impact d’un PRFR sur les peurs, croyances et conduites d’évitement de 70 patients lombalgiques. L’évaluation a été faite à l’aide des outils classiques (notamment EVA douleur, EVA handicap, FABQ1 pour les activités professionnelles et FABQ2 pour les activités physiques) De cette étude, il ressort qu’à la sortie des PRFR pour une majorité de patients, tous les indicateurs ont varié et se sont le plus souvent améliorés sauf la mobilité lombaire et le test FABQ1 en rapport avec l’évaluation des conduites d’évitement face à l’activité professionnelle. On en déduit que la reprise de l’activité professionnelle reste pour une majorité de patients bénéficiant d’un PRFR, un facteur d’incertitude majeure qui limite le bénéfice de la démarche. Résoudre la problématique du déconditionnement par rapport au travail, devient donc dans une approche de type PRFR, un objectif essentiel. Cette approche ne peut se faire qu’en synergie avec les médecins de santé au travail.

CONCLUSIONS

La problématique « lombalgies chroniques » domine largement les étiologies médicales responsables d’inaptitude et promouvoir une meilleure synergie entre les médecins des établissements de Médecine Physique et de Réadaptation et les médecins de santé au travail est indispensable pour améliorer le reclassement précoce.
L’évaluation lors des PRFR est un outil d’aide à la décision avant inaptitude et optimiser la décision d’inaptitude est nécessaire sur un plan humain et économique.
Proposer des PRFR « allégés » permet de répondre aux situations urgentes signalées par les médecins du travail.
Le travail en commun d’une consultation pluridisciplinaire médecin et équipe MPR / médecin du travail facilite le pré-diagnostic pour l’accès aux PRF et apporte d’emblée, dès le début du programme, un éclairage précis sur les difficultés prévisibles dans le champ professionnel.