Adhésion simple annuelle : 10 euros
Nom et Prénom : ...............................................................................................
Profession : .......................................................................................................
Adhésion de bienfaiteur ou personnes morales :
Droit d'entrée : 150 euros
Cotisation annuelle : 75 euros
Raison sociale : ...................................................................................................
Nom du représentant : ........................................................................................
Dans tous les cas, merci de nous préciser vos coordonnées :
Adresse : ...........................................................................................................
..........................................................................................................................
Tél : ..................................................................................................................
Fax : .................................................................................................................
E_mail : .............................................................................................................
Cachet :
Signature :
Bulletin et chèque libellé à l'ordre de Cinergie sont à adresser à :
Mr Dr Hennion
Cinergie
50 rue Jean Jaures
59170 Croix