Publications - Travailler avec
Travailler avec un traitement psychotrope

• • Vivre avec un traitement hypnotique
  • Vivre avec un traitement anxiolytique
  • Vivre avec un traitement neuroleptique
  • Vivre avec un traitement thymorégulateur
  • Vivre avec un traitement antidépresseur
  • Vivre avec un traitement X, ayant un effet secondaire «psychotrope»

1/ le problème de santé

Nous rencontrons tous dans notre pratique quotidienne des salariés dont l’état de santé nécessite la prise occasionnelle ou régulière de médicaments psychotropes.
Rappelons qu’en France, nous sommes les plus gros consommateurs de ces substances.
Le traitement peut être prescrit par un médecin généraliste (dans la majorité des cas), comme par un spécialiste de ville ou hospitalier.

Le traitement occasionnel fera face à une souffrance temporaire ( crise d’angoisse, état dépressif réactionnel, état de stress post traumatique… )
Le traitement régulier concernera des pathologies chroniques ( troubles thymiques bipolaires, états psychotiques …)

Il faudra tenir compte de cette pathologie dans les troubles cognitifs rencontrés ( baisse de la vigilance, lenteur idéatoire ou psychomotrice, troubles mnésiques… ) et ne pas tout attribuer aux effets secondaires d’une molécule.

A – Définition

• Définition de Delay ( 1957 ) :
  • « On appelle psychotrope, une substance chimique d'origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, c'est à dire qui est susceptible de modifier l'activité mentale, sans préjuger du type de cette modification. »
• Définition Anglo-américaine :
  • « substance qui modifie les sensations, l’humeur, la conscience et d’autres fonctions psychologiques et comportementales »

B – Classification des substances psychotropes

• Psycholeptiques ou sédatifs :
  • Hypnotiques
  • Anxiolytiques
  • Neuroleptiques
  • Thymorégulateurs
• Psychoanaleptiques ou stimulants :
  • Antidépresseurs
  • Stimulants de la vigilance
• Psychodysleptiques ou perturbateurs :
  • hallucinogènes

2/ les conséquences pour la personne

A – Vivre avec un traitement hypnotique

Plusieurs classes thérapeutiques peuvent être utilisées pour leur effet hypnotique :

• Les barbituriques : en raison de leur forte dépendance physique et psychique, ces substances ne sont plus guère utilisées. Attention cependant aux préparations dites « médicaments conseils », vendues sans prescription, où les barbituriques sont associés à des extraits végétaux ( Neuropax ®, Sympaneurol ®)
• Les benzodiazépines : contiennent toutes les cinq propriétés pharmacocliniques suivantes :
  • anxiolytique
  • sédative
  • myorelaxante
  • anticonvulsivante
  • amnésiante ( effet indésirable )

Les principaux effets secondaires sont une modification de l’architecture du sommeil avec un déficit en sommeil paradoxal, ce qui pourrait jouer un rôle sur la mémoire. On peut noter des effets paradoxaux sur le sommeil : cauchemars, hallucinations hypnagogiques, réveils nocturnes anxieux.

On peut constater aussi la présence d’effets résiduels sur la vigilance, d’une hypotonie musculaire, de vertiges, de somnolence diurne, de troubles de la vue.

Potentiellement ces substances présentent un risque addictif. Dépresseurs respiratoires, elles peuvent aggraver des apnées du sommeil. Lors de l’arrêt du traitement, le sevrage peut entraîner des effets rebonds.

• La plupart des pathologies psychiatriques comportent une composante anxieuse et l’association est fréquente entre une benzodiazépine et un autre psychotrope (neuroleptique ).
• Les non-benzodiazépiniques : Zopiclone ( Imovane ®) et Zolpidem ( Stilnox ®)
  Ces molécules sont apparentées aux BZD, mais présentent moins d’effets secondaires (sur le sommeil paradoxal et la mémoire )
• Les antihistaminiques : effet sédatif prolongé au réveil, et action anticholinergique favorisant les confusions mentales.
• Certains neuroleptiques ( phénothiazines )
• Les antidépresseurs sédatifs ( amitriptyline : laroxyl ®)

B – Vivre avec un traitement anxiolytique

C’est la principale prescription. Là encore, une place de choix revient aux benzodiazépines ( le fameux quart de lexomil ® pris indifféremment à visée sédative ou anxiolytique)
Compte tenu de leur fiabilité d’action et de leur sécurité d’emploi les benzodiazépines ont supplanté les carbamates ( équanil ®) et les phénothiazines antihistaminiques ( phénergan ®et théralène ®)
Les molécules à demi-vie courte prises le soir pour se détendre et trouver le sommeil sont rapidement éliminées et ne perturbent pas la vigilance de jour. Ces médicaments, pris pendant la journée et non le soir peuvent perturber la vigilance. Cependant, leur tolérance d’apparition rapide fait que globalement, les consommateurs « chroniques » manifestent peu de somnolence diurne.
Sur le plan cognitif, il faut toutefois se méfier d’une baisse de performances attentionnelles et motrices et de troubles mnésiques .
Des tableaux d’excitation paradoxale peuvent correspondre à une prise concomitante d’alcool.

Une molécule semble intéressante, bien que peu utilisée en France : la buspirone ( buspar ®), antagoniste 5 HT1A, car elle n’a pas d’effets sédatifs.

C – Vivre avec un traitement neuroleptique

C’est justement leur aptitude à provoquer des symptomes neurologiques ( effets secondaires ), qui est à l’origine du mot « neuroleptique » !
Delay et Deniker définissent cinq propriétés psychobiologiques :

• Création d’un état d’indifférence psychomotrice : rareté et lenteur des mouvements, amimie, indifférence psychique et émotionnelle.
• Efficacité vis à vis des états d’excitation et d’agitation.
• Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques ( action hallucinolytique, antidélirante et antiautistique )
• Production de syndromes extrapyramidaux et végétatifs ( effets secondaires neurologiques : syndromes parkinsoniens avec akin ésie, hyperkinésie, hypertonie )
• Effets sous corticaux dominants : modification de la régulation thermique, du pouls, de la tension artérielle, et des régulations endocriniennes.

1 - Classification des neuroleptiques classiques

• Phénothiazines :
  • aliphatiques ( Largactil ®,Tercian ® )
  • Pipérazinées ( Moditen ®,Majeptil ®)
  • Pipéridinées ( Neuleptil ®, Piportil ®, Melleril ®
• Thixanthènes : Clopixol ®
• Butyrophénones : Haldol ®, Droleptan
• Benzamides : Solian ®, Dogmatil ®, Barnetil ®, Tiapridal ®

Il existe une nouvelle classe de neuroleptiques dits « atypiques », appelés « antipsychotiques », parce qu’ils présentent moins d’effets extrapyramidaux :
Certaines benzamides, la clozapine(Leponex ®), la rispéridone ( Risperdal ®), le Zyprexa.®

2 - On peut classer les neuroleptiques selon leur mode d’action biochimique :

C’est un effet de blocage des récepteurs dopaminergiques ( d’où leur effet parkinsonien )
Ex . : modèle bipolaire de l’action clinique :

• blocage des récepteurs D2 : effet réducteur et sédatif ( Haldol ®, Orap ®, Risperdal ®)
• blocage des récepteurs D4 : effet stimulant, désinhibiteur ( Leponex ®, Solian ®, Haldol ®,Orap ® )

Mais malheureusement, d’autres récepteurs peuvent être atteints, d’où :

• effet anticholinergique ( largactil ®, melleril ®)
• effet adrénolytique, avec hypotension orthostatique ( phénothiazines )

3 - La classification la plus intéressante concerne leur mode d’action :

• antiproductifs (incisifs)
• sédatifs
• desinhibiteurs

4 - Principaux effets secondaires.

a- effets neurologiques : syndrome extrapyramidal, avec dyskinésies, dystonies aigues.
Se voient en début de traitement, principalement avec les molécules antiproductives ( Haldol ®, moditen ®)

Ils imposent l’ajout de correcteurs antiparkinsoniens, anticholinergiques ( Artane ®, Lepticur ®, Akineton ® ), d’où d’autres effets secondaires ( glaucome, adénome prostatique, hyposialie… )
Les neuroleptiques à action anticholinergique génèrent moins de syndromes parkinsoniens
( Largactil ® , Melleril ®, Leponex ®, Dogmatil ®, Solian ®, Risperdal ®)

b- effets endocriniens et métaboliques
plus fréquents avec certaines molécules ( benzamides, Haldol ® Risperdal ® )

• augmentation de secrétion de prolactine entrainant dysménorrhée, galactorrhée, gynécomastie.
• Prise de poids ( généralement par hyperoxie
• Dépression de l’activité sexuelle
• Hypoglycémie sous Largactil ®
• Hypotension orthostatique sous Nozinan ®, imposant la prescription de DHE ou d’Heptaminol.
• Hyposialie

c- Le syndrome malin des neuroleptiques, gravissime ( hyperthermie d’installation rapide, avec déshydratation, tachycardie, accentuation du syndrome extrapyramidal , hébétude, confusion… )

d- Les effets secondaires psychiques
Syndrome de passivité, si excès thérapeutique : grand apragmatisme, apathie, inertie psychique
Etats dépressifs : morosité, apragmatisme, désintéressement, accès mélancolique avec risque suicidaire.
L’explication est multiple : effet dépressogène des neuroleptiques, mais aussi « deuil du délire »
Réactivations anxieuses et délirantes
Etats confusionnels ( effet anticholinergique des neuroleptiques ou des correcteurs )

D – Vivre avec un traitement thymorégulateur

1 – Les sels de Lithium

Indications : Psychose Maniaco-Dépressive, états maniaques
Fourchette thérapeutique : 0,60 à 0,80 mEq/l
Effets secondaires :

• effets neurologiques si surdosage : somnolence, tremblements, fasciculations, nystagmus, myoclonies, état confusionnel, syndrome cérebelleux.
• Effets digestifs : vomissements, diarrhées.
• Effets végétatifs : prise de poids, syndrome polyuropolydypsique, goître.

2 – Le Tegretol ®

Parenté chimique avec les antidépresseurs tricycliques et anticholinergiques, d’où les effets secondaires : troubles de conduction cardiovasculaires, risque de glaucome, de rétention urinaire si adénome prostatique, hyposialie.

3 – Le Dépamide ®

Risque de sédation, tremblements, nausées, vomissements, diarrhées, augmentation des transaminases hépatiques.

E – Vivre avec un traitement antidépresseur

Le confort des malades a radicalement changé en 1957, avec la découverte de l’imipramine (Tofranil ®), premier antidépresseur tricyclique, et de l’iproniazide ( Marsilid ®), premier IMAO ( Inhibiteur de la monoamine oxydase )

Auparavant, on ne connaissait que le « traitement moral » cher à Pinel et Esquirol, et les cures de laudanum !
Actuellement, les IMAO sont de moins en moins utilisés, en raison de leurs effets secondaires ( HTA ou hypotension ) et des interférences médicales et alimentaires dangereuses ( les amines pressives et la tyramine, présente dans certains fromages, les bananes, le chocolat, le foie, la bière et les aliments fumés )

On utilise encore les IMAOA, sélectifs et réversibles, sans action sur la tyramine : Humoryl ®et Moclamine ®

1 – Les tricycliques

Ils sont anticholinergiques : risque de glaucome, risque sur la prostate, insuffisance cardiaque, hypotension orthostatique, tachycardie.
Asyalie, dysarthrie.
Risque propre des imipraminiques sur la fibre cardiaque : troubles de conduction et de repolarisation si surdosage.
Ils sont épileptogènes

2 – Les IRS

Inhibiteurs de la recapture de sérotonine.
Nouvelle classe d’antidépresseurs, dépourvus d’action anticholinergique, très bien tolérés.
Présentent cependant quelques effets secondaires, notamment digestifs ( surtout en début de traitement ) : nausées, vomissements.
Quelques troubles extrapyramidaux
Attention au surdosage, faisant basculer l’humeur : irritabilité, fuite des idées ( état hypomaniaque).
Prozac ®, Zololf ®, Séropram ®, Effexor ®, Deroxat ®…
Attention aux levées d’inhibition, avec risque suicidaire, mais aussi sentiments de puissance

3 – Divers

Vivalan ®: molécule noradrénergique, donc stimulante
Survector ® : dopaminergique, donc risque de subexcitation
Athymil ® : sédatif, donc risque de somnolence diurne
Clédial ® : molécule anticholinergique

F – Vivre avec un traitement X, ayant un effet secondaire « psychotrope »

Il faut y penser, lorsque les personnes prennent des :

• corticoïdes : possibilité d ‘excitation, bouffées délirantes
• antihistaminiques : somnolence
• béta-bloquants : somnolence

3/ les compensations

Prise en charge multidisciplinaire : importance du signalement en amont de la fin d’un arrêt de travail !

• Contacts avec médecin hospitalier, médecin généraliste, spécialiste
• Contacts avec services sociaux : COTOREP, assistante sociale
• Contact avec médecin conseil : reprise à temps partiel thérapeutique, nécessité d’un aménagement de poste, orientation vers longue maladie, invalidité 1ère ou 2ème catégorie.

Le salarié et son traitement :

Il est nécessaire de contacter le médecin prescripteur et de lui signifier les exigences de poste, afin d’adapter la posologie aux exigences minimales d’une activité professionnelle.

Pour les personnes sous traitement neuroleptique :

On peut discuter les avantages et inconvénients d’un traitement injectable retard, dont on est sûr qu’il est respecté mais dont les effets secondaires sont à prendre en compte ( apragmatisme dans les premiers jours suivant l’injection, dyskinésies, hypotension… ) ou d’un traitement oral en adaptant les prises en fonction des horaires de travail et pour lequel l’observance va dépendre aussi de l’environnement familial.

L’idéal , pour un psychotique résiduel vivant dans un bon environnement socio familial, étant les antipsychotiques atypiques, de bien meilleure tolérance.

4/ retentissement dans la vie courante

Compte tenu d’une plus grande fragilité physique et psychique due à la pathologie sous-jacente et éventuellement à la thérapeutique, il est important que le cadre de vie extra-professionnel de ces salariés puisse leur apporter des repères affectifs, les décharger des contingences matérielles domestiques, et les aider à respecter les échéances de soins ( psychothérapie, suivi médical spécialisé.. )

5/ la personne en situation de travail

Comme devant toute situation de handicap, il faut chercher la compatibilité entre les exigences de poste et l’état résiduel du salarié ( problème pathologique et lourdeur du traitement ). L’analyse du médecin du travail porte sur les exigences de poste en matière de risques et de pénibilité. Ce qui implique sa connaissance parfaite du poste.

Un poste de sécurité sous neuroleptique peut poser problème : il faut tenir compte de la pathologie sous-jacente. En effet, si un neuroleptique sédatif peut être prescrit à doses filées par certains médecins comme tranquillisants, il n’en va pas de même s’il s’agit d’antipsychotiques majeurs ( haldol, risperdal, zyprexa… ), où la pathologie peut créer des situations de handicap : schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique, paranoïa etc….

Notre expérience quotidienne nous enseigne que les traitements anxiolytiques sont assez rapidement bien tolérés, et posent peu de problèmes. La période de début de traitement si le salarié ne s’arrête pas de travailler peut être difficile à passer.

Un traitement thymorégulateur bien équilibré sera parfaitement compatible avec tout type d’activité.
Le salarié peut éprouver des difficultés à suivre les exigences de rendement. Les personnes schizophrènes résiduelles gardent une certaine lenteur idéatoire et psychomotrice, le changement et la polyvalence de postes peuvent pour elles, générer des situations anxiogènes.

6/ rôle du médecin du travail

1 – Préparation à la reprise

La visite de pré-reprise permettra :

• De faire le point avec le salarié sur l’origine de sa souffrance ( tout en respectant sa vie privée). Il faut notamment savoir si son activité professionnelle est tout ou en partie responsable des troubles. Cet élément est capital pour le médecin du travail dans sa démarche de réinsertion.
• D’apprécier l’état de vigilance du salarié et la tolérance de son traitement (ne pas hésiter à en parler avec son médecin traitant ).

Au terme de cette visite, le salarié étant encore en arrêt de travail, ceci laisse le temps d’établir les contacts :

• Contacts avec les différents partenaires médicaux et sociaux, afin de préparer au mieux la réinsertion professionnelle.
  Voir en particulier avec le médecin prescripteur, l’éventuelle modulation des prises thérapeutiques en fonction des horaires professionnels.
  Voir également à ne pas effectuer une reprise trop prématurée, pouvant aboutir à une situation d’échec ( perte de confiance du salarié, réticence de l’employeur quant à une future reprise ! ).
• Contacts avec l’employeur et le collectif de travail : Le regard porté sur les personnes en souffrance mentale, rapidement étiquetées de « malades mentaux », est souvent défavorable.
  Un des rôles du médecin du travail, tout en respectant le secret médical est de « dédramatiser » et de préparer le terrain, car l’accueil en milieu de travail sera une étape capitale pour la réussite de la réinsertion.
• Il faudra également négocier avec l’entreprise :
  • - le rendement, les horaires de travail (travail de jour, équipe bloquée d’après-midi, etc…), la reprise à temps partiel thérapeutique, les éventuelles mesures de ré-entrainement à l’effort, etc…
  • - La nécessité d’horaires particuliers permettant par exemple la poursuite des soins en hôpital de jour.

2 – La reprise de travail

Permet de rendre compte des capacités du salarié et des compensations nécessaires pour son retour au travail.

Permet la mise en place d’un suivi régulier, souvent apprécié par l ‘employeur, qui veut bien « faire l’essai », mais craint les rechutes. L’assurer de ce suivi le « rassure », et est un bon argument pour négocier l’insertion ou la réinsertion des personnes en souffrance mentale en milieu ordinaire de travail.

De plus, le suivi permet de valider le choix de poste, et de lever, éventuellement progressivement des restrictions à l’activité en fonction de l’évolution de la pathologie et de la thérapeutique.

7/ les commentaires de Cinergie

1) Nous avons vu que la prescription pouvait nous renseigner sur une pathologie psychiatrique sous-jacente.

Attention cependant

• des doses filées de neuroleptiques sédatifs sont souvent prescrites à visée anxiolytique et ne signifient nullement que le salarié est psychotique.
• les antidépresseurs de type IRS ont également une indication dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs et dans les troubles phobiques.
• Les antidépresseurs tricycliques peuvent être prescrits à visée antalgique ( lombalgies)
• Les benzodiazépines sont des décontracturants musculaires.

Dans ces deux derniers cas, les salariés non habitués à prendre ce type de molécules peuvent mal les tolérer et présenter des troubles de la vigilance.

2) Tout prescripteur a le devoir d’informer son patient sur les éventuels effets secondaires des molécules prescrites.

Ceci est particulièrement d’actualité en ce qui concerne les traitements psychotropes et le risque sur la vigilance et la conduite.
Il nous semblerait judicieux d’inciter les médecins du travail à renforcer cette information, bon nombre de salariés utilisant leur automobile pour se rendre sur leurs lieux de travail.

De plus, la responsabilité du médecin du travail est engagée lorsque la conduite d’un véhicule fait partie intégrante du poste de travail :

• déplacements professionnels (l’accident sera un accident de travail )
• chauffeurs routiers ( transport international et irrégularité des heures de repas et des heures de sommeil )
• conduite de chariots automoteurs, d’engins de chantiers

De même, la décision d’aptitude devra faire l’objet d’une attention particulière pour les postes suivants :

• conduite de machines dangereuses
• surveillance de centrales nucléaires, répartiteurs d’énergie…

Pour ce genre de poste, il faudra faire le point avec le salarié sur :

• l’ancienneté de la prise du traitement et sa relative bonne tolérance,
• la prise associée de boissons alcoolisées

Il faudra surtout apprécier par l’interrogatoire les répercussions du traitement sur la vigilance, adapter au mieux la prise du traitement en fonction des heures de travail et de repos.

Il nous semble important pour le médecin du travail de bien noter sur le dossier qu’il a entrepris cette démarche, et qu’il a délivré toutes les informations au salarié.

L’usage des médicaments psychotropes chez les travailleurs est comparable à celle de la population générale, de ce fait il représente la même problématique.
Les travailleurs sont de plus en plus nombreux à en faire usage pour faire face au stress engendré par l’accroissement de leur charge de travail. Les nombreux changements apportés récemment à l’organisation du travail dans différents secteurs d’activité sont ainsi à recenser comme une cause importante de la prise de psychotropes.
Les changements de comportements associés à cette consommation sont beaucoup moins spectaculaires que ceux observés chez les travailleurs qui consomment de l’alcool ou des drogues illicites.
Les médicaments psychotropes permettent de traiter ou de contrôler efficacement les symptômes des maladies mentales pouvant nuire à toutes les dimensions de la vie (travail, relation avec autrui, etc…).
Les médicaments psychotropes permettent un retour plus rapide à l’emploi après un épisode de maladie mentale.

Pour en savoir plus

Références bibliographiques

• ALBERNHE T. - Psychiatrie et handicap : aspects médico-légaux et administratifs.- Paris : Masson (médecine et psychiatrie), 1997.-219 p.
• BAUMANN M., ALLA F., EMPEUREUR F., Psychotropes et Dépendance : Profil des consommateurs et trajectoires de leurs comportements. Médicaments et conduite. L’usage des médicaments sur les lieux de travail.- Paris (Observatoire des drogues et des toxicomanies) Vandoeuvre - Les - Nancy. Ecole de Santé Publique (étude OFDT), 2001.- 95p.
• CORNIC F., ROUILLON F., « Traitement antidépresseur » in Le Concours Médical Tome 124-06 du 16-02-2002
• GINESTET D.- Guide du bon usage des psychotropes Psychiatrie Pratique de l’Encéphale - DOIN Editeurs, 1997.
• GUELFI J.D.- Psychiatrie - PUF Fondamental, 1999.
• LEMOINE P.- Tranquillisants et Hypnotiques : Vivre avec ou sans - Flammarion Médecine
• LEMOINE P.- Les hypnotiques- Encyclopédie médico-chirurgicale – Editions techniques Psychiatrie, 37860B60 1994.- 9p
• LEVY-SOUSSAN P. - Psychiatrie - Editions Esten Collection Med-Line, 2001-2002
• SPADONE C.- Médicaments psychotropes - Flammarion 1997.
• VALLET M., HADRIS K. - Vigilance et Transport - Lyon PUF
• L’usage des médicaments psychotropes chez les travailleurs : prévalence, déterminants et conséquences - Gouvernement du Québec, Ministère de la santé et des services sociaux, Comité permanent de lutte contre la toxicomanie.
• CEE 91/439- Conduire - Normes minimales concernant l’aptitude physique et mentale à la conduite d’un véhicule à moteur - troubles mentaux, alcool, drogues, et médicaments.

Les Drs Aït-Ali et Lesieur ont réalisé ce dossier avec la participation du Pr Smolik.

Pour contacter les auteurs: écrire à travailleravec@handitrav.org

Fiche publiée dans EchoCinergie N°14 - Janvier 2004